Dentro de este grupo podemos diferenciar tres subgrupos:
- Los trastornos sexuales
- Las parafilias
- Trastornos de la identidad sexual
Trastornos sexuales:
En el primer grupo encontramos los trastornos derivados de dificultades en las diferentes fases de la relación sexual:
- Trastornos del deseo sexual (deseo sexual hipoactivo y trastorno de aversión al sexo)
- Trastorno de la excitación sexual
- Trastornos del orgasmo (trastorno orgásmico femenino, trastorno orgásmico masculino y eyaculación precoz)
- Trastorno por dolor (dispareunia y vaginismo)
Trastornos del deseo sexual
* Deseo sexual hipoactivo: (TDSH). Es el trastorno sexual más frecuente en las mujeres. Se define como “una deficiencia o ausencia de fantasías y deseo de actividadsexual. Esta deficiencia debe causar marcada angustia o dificultad en el trato interpersonal”. Es importante distinguirlo de las fluctuaciones normales del deseo sexual en las diferentes etapas de la vida.
Los tratamientos para el TDSH varían. Si el factor principal es psicológico o un problema en sus relaciones, el tratamiento seleccionado sería una terapia de pareja, terapia sexual o psicoterapia (ya sea sola o con su pareja). En algunos casos, es posible que el tratamiento recomendado sea un medicamento (testosterona o antidepresivo). Es uno de los trastornos sexuales más difíciles de tratar.
* Tratorno por aversión al sexo también estaría clasificado en este apartado. Aquí hay una aversión extrema y persistente al sexo con una evitación casi plena de cualquier contacto sexual genital con su pareja.La aversión sexual es una conducta persistente de miedo, asco, repulsión, disgusto y ansiedad delante de cualquier conducta sexual y, en ocasiones, ante el solo pensamiento de ésta. En general, la aversión al contacto genital se centra en algún aspecto particular del sexo (por ejemplo, secreciones genitales, penetración vaginal). Algunos individuos muestran repulsión por todos los estímulos de tipo sexual (incluso los más superficiales, como los besos y las caricias corporales). La intensidad de la reacción del individuo frente al estímulo aversivo puede ir desde una ansiedad moderada y una ausencia de placer, hasta un malestar psicológico extremo. Son personas con tendencia a las fobias o miedos irracionales y a la ansiedad generalizada.
El tratamiento para este tipo de trastorno es muy parecido al que se usaría para una fobia. Es un trastorno poco frecuente.
Trastornos de la excitación sexual
Aquí nos encontraríamos con dos categorías diferenciadas por el sexo. En mujeres sería el trastorno de la excitación sexual y se caracterizaría por la incapacidad para obtener o mantener la respuesta de lubricación propia de la fase de excitación.
En el hombre sería el trastorno de la erección y consistiría en la incapacidad de obtener o mantener una erección apropiada hasta el final de la relación sexual. Aproximadamente un 50% de los hombres han tenido algún episódico de trastorno de erección transitorio.
Las causas pueden tener un origen psicológico o biológico. El tratamiento de elección es la psicoterapia o terapia de pareja, combinado frecuentemente con algún fármaco. Es importante hacer un buen diagnóstico que determine la causa para elegir el tratamiento más adecuado en cada caso.
Trastornos del orgasmo
Aquí también los diferenciamos por sexo:
* Trastorno orgásmico femenino que se caracteriza por la ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo tras una fase de excitación sexual normal. Las mujeres muestran una amplia variablilidad en el tipo o intensidad de la estimulación que desencadena el orgasmo. Hay que tener en cuenta que la capacidad orgásmica femenina aumenta con la adquisición de la experiencia sexual, por ello es un trastorno más prevalente en mujeres jóvenes. Cuando una mujer aprende a conseguir el orgasmo, es poco frecuente pierda esta capacidad, a no ser que exista una comunicación sexual pobre, problemas de relación con la pareja, un acontecimiento traumático (p.e. una violación), un trastorno del estado de ánimo o una enfermedad médica. La prevalencia de este trastorno es alta. En la prácitca clínica, el 50% de los casos que atendemos son por trastorno orgásmico. la mayoría de las causas responsables del trastorno orgásmico, tanto femenino como masculino, son de naturaleza psicológica, normalmente bajo la forma de ansiedad adquirida que bloquea o inhibe la natural consecución del orgasmo. Entre las causas psicológicas más frecuentes encontramos: la ansiedad, el bajo deseo sexual, problemas de pareja, sentimientos negativos sobre el sexo y mala autoimagen o baja autoestima.
*El trastorno orgásmico masculino se caracteriza por la ausencia o retraso persistente y recurrente de la aparición después de una fase de excitación sexual normal, las causas son las mismas que hemos descrito para la mujer. En ambos casos, siempre hay que hacer un diagnóstico diferencial y descartar que la causa pueda deberse a enfermedad médica o uso-abuso de substancias. El tratamiento en ambos casos puede ser psicoterapia o terapia de pareja.
*Eyaculación precoz: consiste en la aparición de un orgasmo y eyaculación persistente o recurrente en respuesta a una estimulación sexual mínima antes, durante o poco tiempo después de la penetración y antes de que la persona lo desee. El clínico debe tener en cuenta factores que influyen en la duración de la fase de excitación como son la edad, las parejas o situaciones nuevas y la frecuencia reciente de actividad sexual. Es el problema más frecuente en hombres, afecta entre un 25 y un 40% de la población. Un 75% de hombres experimentan algún episodio de eyaculación precoz en su vida sexual. La eyaculación precoz primaria se refiere a aquella que ha existido siempre, es decir, el individuo nunca ha controlado la eyaculación. La eyaculación precoz secundaria ocurre cuando se instaura en un momento determinado después de iniciarse la vida sexual del individuo. A menudo, los adolescentes experimentan episodios de eyaculación precoz durante sus primeras relaciones sexuales, pero con el tiempo aprenden a mejorar el control eyaculatorio. En la mayoría de los casos, la eyaculación precoz es causada por factores psicológicos como la ansiedad, la culpabilidad, la angustia… Hay investigaciones recientes que parecen demostrar una clara implicación de la serotonina en la modulación de la eyaculación. Esta teoría está apoyada por la efectiva acción del inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS), el cual incrementa los niveles de serotonina a nivel de las sinapsis, mejorando la eyaculación precoz.
El tratamiento de elección sería la psicoterapia y el entrenamiento en varios ejercicios pélvicos. Los fármacos que han demostrado ser más efectivos son la paroxetina, fluoxetina y sertralina, todos ellos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.
Trastornos por dolor
*Dispareunia: se caracteriza por la presencia de dolor genital durante el coito. Normalmente este dolor aparece durante el coito pero también puede aparecer antes o después. Se da en hombres y en mujeres. Este dolor puede describirse como superficial durante la penetración o como profundo ante los movimientos coitales. Debemos descartar que el dolor no sea causado por vaginismo o falta de lubricación. Es más frecuente en mujeres que en hombres. Es importante hacer un diagnóstico diferencial y descartar causas orgánicas o procesos inflamatorios (postratitis, uretritis..). Entre las causas circunstanciales de la dispareunia puede estar una lubricación inadecuada, a la par de una estimulación erótica insuficiente, por ejemplo. En tales casos es muy importante aumentar la estimulación con juegos y caricias. Unas relaciones sexuales demasiado pronto después de una cirugía o parto puede propiciar algún tipo de dispareunia. Es importante determinar la causa que provoca el dolor, tanto si es física como psicológica porque el tratamiento va a depender del origen del dolor.
*Vaginismo: se caracteriza por la aparición de una contracción involuntaria y recurrente de los músculos perineales del tercio externo de la vagina, frente a la introducción del pene, los dedos, los tampones o lo espéculos. Las mujeres que padecen vaginismo presentan una incapacidad para la penetración durante las relaciones sexuales. Es un reflejo involuntario de contracción de la vagina que impide la penetración. Algunas mujeres lo presentan sólo ante la penetración pero otras son incapaces de introducir ningún objeto (tampax o espéculo) o los dedos. Entre las causas más comunes de vaginismo encontramos: trauma o abuso sexual en el pasado y factores psicológicos :
- El sentimiento de culpabilidad por experimentar placer, sobre todo en mujeres educadas con muchos tabúes religiosos y morales
- El disgusto por el sexo, debido a una educación estricta recibida durante la infancia, o por experiencias traumáticas como un intento de violación o abusos sexuales
- La frustración experimentada durante los primeros encuentros sexuales.
- Falta de información sobre el propio cuerpo. Desconocimiento total de sus órganos sexuales
- Miedo al embarazo
El tratamiento de elección es la psicoterapia y la educación sexual.
Las parafilias
La característica esencial de la parafilia es la presencia de repetidas e intensas fantasías sexuales de tipo excitatorio, de impulsos o de comportamientos sexuales que por lo general engloban:
- Objetos no humanos
- El sufrimiento o humillación de uno mismo o de la pareja
- Niños u otras personas que no consienten
Para algunos individuos, las fantasías o los estímulos parafílicos son obligatorios para obtener excitación y se incluyen invariablemente en su actividad sexual, en otros, sin embargo, son episódicos. También hay personas que pueden funcionar sexualmente sin fantasías ni estímulos de este tipo. Esto marcará la gravedad de la parafilia.
Dentro de las parafilias encontramos:
- Exhibicionismo: consiste en la exposición de los propios genitales a una persona extraña. En ocasiones, también se masturba durante la exposición ( o mientras se lo imagina)
- Fetichismo: consiste en el uso de objetos no animados (fetiches) para lograr la estimulación sexual. Entre los fetiches más comunes se encuentran los sujetadores, la ropa interior femenina, los zapatos, o cualquier ropa de vestir.
- Frotteurismo: la característica esencial es el contacto y el roce con una persona en contra de su voluntad. Normalmente se produce en lugares con mucha gente (metro)
- Pedofilia: supone actividades sexuales con niños prepúberes (generalmente de 13 años o menos). El individuo con este trastorno debe tener 16 años o más y debe ser mínimo 5 años mayor que el niño. La gente que presenta pedofilia declara sentirse atraída por los niños dentro de un margen de edad particular. Algunos prefieren niños; otros niñas y otro, los dos sexos.
- Masoquismo sexual: consiste en el acto real (no simulado) de ser humillado, golpeado, atado o cualquier otro tipo de sufrimiento.
- Sadismo sexual: implica actos reales ( no simulados) en los que el sufrimiento físico o psicológico de la víctima es sexualmente excitante.
- Voyerurismo: implica el hecho de observar ocultamente a personas, por lo general, desconocidas, cuando están desnudas, desnudándose o en plena actividad sexual.
Por lo general, la persona que padece una parafilia, siente malestar y sufre. El tratamiento psicológico es efectivo en muchos de estos casos e incluye técnicas para modificar las fantasías sexuales.
Trastornos de la identidad sexual
El individuo se identifica plenamente, de modo intenso y persistente, con el otro sexo. Desea ser o insiste en que él es del otro sexo. Siente malestar con su propio sexo y siente que es inadecuado, no se identifica con él.
Criterios diagnósticos según el DSM IV-TR:
A. Identificación acusada y persistente con el otro sexo (no sólo el deseo de obtener las supuestas ventajas relacionadas con las costumbres culturales).
En los niños el trastorno se manifiesta por cuatro o más de los siguientes rasgos:
1. deseos repetidos de ser, o insistencia en que uno es, del otro sexo
2. en los niños, preferencia por el transvestismo o por simular vestimenta femenina; en las niñas, insistencia en llevar puesta solamente ropa masculina
3. preferencias marcadas y persistentes por el papel del otro sexo o fantasías referentes a pertenecer al otro sexo
4. deseo intenso de participar en los juegos y en los pasatiempos propios del otro sexo
5. preferencia marcada por compañeros del otro sexo
En los adolescentes y adultos la alteración se manifiesta por síntomas tales como un deseo firme de pertenecer al otro sexo, ser considerado como del otro sexo, un deseo de vivir o ser tratado como del otro sexo o la convicción de experimentar las reacciones y las sensaciones típicas del otro sexo.
B. Malestar persistente con el propio sexo o sentimiento de inadecuación con su rol.
En los niños la alteración se manifiesta por cualquiera de los siguientes rasgos: En los niños, sentimientos de que el pene o los testículos son horribles o van a desaparecer, de que seria mejor no tener pene o aversión hacia los juegos violentos y rechazo a los juguetes, juegos y actividades propios de los niños; en las niñas, rechazo a orinar en posición sentada, sentimientos de tener o de presentar en el futuro un pene, de no querer poseer pechos ni tener la regla o aversión acentuada hacia la ropa femenina.
En los adolescentes y en los adultos la alteración se manifiesta por síntomas como preocupación por eliminar las características sexuales primarias y secundarias (p. ej., pedir tratamiento hormonal, quirúrgico u otros procedimientos para modificar físicamente los rasgos sexuales y de esta manera parecerse al otro sexo) o creer que se ha nacido con el sexo equivocado.
C. La alteración no coexiste con una enfermedad intersexual.
D. La alteración provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
Codificar según la edad actual:
F64.2 Trastorno de la identidad sexual en niños [302.6]
F64.0 Trastorno de la identidad sexual en adolescentes o adultos [302.85]
Especificar si (para individuos sexualmente maduros):
Con atracción sexual por los varones
Con atracción sexual por las mujeres
Con atracción sexual por ambos sexos
Sin atracción sexual por ninguno
